虽已离去，但未被遗忘——胆囊的采石场故事

胆囊结石，或胆结石，是影响全球数百万人的常见健康问题。它们的患病率因地区、年龄、性别和生活方式因素而异，但它们是最常见的消化系统疾病之一。据估计，发达国家约有 10-15% 的成年人患有胆结石，尽管许多人没有症状，对此一无所知。胆结石在 40 岁以上的人群中更为普遍，而且随着年龄的增长，风险也会增加。许多患有胆结石的人从未出现症状；这些被称为“无症状胆结石”，通常在因无关疾病进行腹部扫描时偶然发现。只有大约 20-30% 的胆结石患者会在一生中出现症状或并发症。

案例 1 – 是胃灼热、胃溃疡还是仅仅是压力？

凯瑟琳是一位 23 岁的大学生，因腹痛三年就诊，过去两周腹痛略有加重。她描述了在吃辛辣食物后引发的持续性上腹部不适，此后她一直避免吃此类食物。偶尔，当疼痛变得过于持久和难以忍受时，她会寻求非处方药来缓解症状。这些药物包括海藻酸盐（如Gaviscon 和 Alucid）、抗酸剂（如Cimetidine）和质子泵抑制剂 (PPI)，如Omeprazole 和 Pantoprazole。在她演讲前的几天，晚餐后她的疼痛加剧。她的同事同样患有胃部问题，便分了一些药物给她—后来被证实为钾竞争性酸阻滞剂（Vocinti）。这种药物起到了缓解作用，虽然并非立竿见影；大约一小时后她才感到舒适。

次日，她的疼痛再度发作，尽管程度较前日减轻，她仍决定预约就诊并住院接受疼痛管理及进一步评估。初步检查包括全面血液检测，结果均无异常，而腹部超声检查显示胆囊内有胆结石。经仔细检查，未发现任何胆囊炎症的迹象。她选择不等待尿素呼气试验来排除幽门螺杆菌感染（该病原体同样可能引发类似症状），因为她认为自己无法停用抑酸药物足够长的时间以满足这项非侵入性检测的条件。因此，她接受了上消化道内镜检查，结果未见异常。三天后，她因疑似胆绞痛出院，医生开具了质子泵抑制剂、止痛药、扑热息痛和解痉剂。她还被告知功能性消化不良的相关信息，并了解了可能的诱发因素，例如食物和压力。

出院三天后，她晚饭后腹痛剧烈，深夜返回医院。由于剧烈的疼痛，她再次入院接受疼痛管理。她和家人一起吃了火锅，但其他人都没事，只有她出了问题。这次除了腹痛，还伴有低烧、恶心、反复呕吐、大便稀薄等症状。她的肝功能检查显示出显著异常，所有肝脏参数都比正常上限高出 5-7 倍以上。怀疑诊断为胆囊炎和胆总管结石，后经腹部CT扫描证实。她接受了内窥镜手术以取出结石，并住院数日接受静脉注射抗生素。由于胆囊内仍有许多小结石，为防止将来发生结石相关并发症，医生与患者讨论了胆囊切除术。虽然她花了一些时间来决定，但最终家人和患者都同意进行胆囊切除术。她出院时身体状况良好，在随访期间一直保持良好状态，直到完全出院。

案例 2 – 敲响死亡之门

44 岁的福顺患有慢性糖尿病和高血压，因一周来出现严重的腹痛、恶心、呕吐、嗜睡、腹泻和低烧而入院。他的血压极低，为 80/40 毫米汞柱，心率极高，为 160 次/分钟，尽管接受了补充氧气，但氧饱和度仍为 88%。他被转入重症监护室，使用更强的无创氧气设备，并使用三种正性肌力药物来稳定血压。初步诊断为糖尿病酮症酸中毒，血糖升高（30mmol/L），血酮体升高（4.3mmol/L）。治疗立即开始，无需等待实验室结果。结果出来后，他的肝功能检查和炎症指标均明显异常。腹部CT扫描显示，胆囊内有一颗2厘米大的结石，胆总管中部有一颗同样大的2.5厘米结石。正常情况下，胆总管直径小于6-8毫米，25毫米的结石属于巨大结石，进一步加重了他的病源。由于胆汁流出受阻，结石上方的胆管肿胀，导致感染性胆汁淤积引起的重病。胆总管结石继发胆管炎的诊断促使我的同事联系我进行会诊。数小时内，进行了紧急内镜逆行胆胰管造影术，通过支架置入术来缓解胆道梗阻，但由于感染严重，且有加重败血症的风险，因此未在此阶段取出结石。 在其他支持性治疗的同时，福顺的抗生素升级为能够有效到达胆道系统的抗生素。在接下来的几天里，他表现出惊人的恢复能力，从死亡边缘到快乐地要求他最喜欢的食物和饮料。然后他被转诊给我们的外科同事，他们计划在未来几周内为他进行选择性胆囊手术、取石和胆管重建。三个月后，福顺的父亲因其他原因来诊所看我；自从我让他的儿子出院，并由外科团队接手后，我就再也没有见过他。他发自内心的感激之情深深地打动了我，因为福顺是他唯一的儿子，他非常爱他。这些时刻提醒我为什么选择当医生，以及 ERCP 在小心谨慎和适当条件下进行时，如何将潜在的悲剧变成挽救生命。

什么是胆囊？

图 1：胆囊的解剖位置（图片由克利夫兰诊所网站提供）。

在肝脏的范围内，就在右叶的下方，有一个小小的梨形空心器官，它静静地履行着自己的职责，无需任何人的指示。胆囊结石是社区居民经常讨论的话题，由于胆囊结石发病率高，因此，胆囊通常被认为是腹痛的主要原因，直到检查结果显示并非如此。这是因为胃经常被怀疑是所有腹痛的来源，因为它与食物摄入和用餐时间有关。

胃也是人们比较熟悉的器官，而不是比较隐蔽的胆囊。可能是因为人们更倾向于责怪胃，因为治疗方法更简单，通常只需服用药丸或喝一口乳状海藻酸盐，而不是去医院进行血液检查、影像扫描检查或可能的手术咨询。由于治疗胃病的药物在当地药房随处可见，公众认为所有腹部不适都源于胃部的想法在某种程度上得到了强化。

图 2：胆囊结构与胆囊管、肝总管、胆总管和胰管的关系（图片由约翰霍普金斯病理学网站提供）。

其实，胆囊同样重要，甚至可能比胃更重要。成年人的胃通常长 7 到 10 厘米，宽 4 厘米，容量约为 50 毫升。我们的胆囊起着储存胆汁的作用。它接收来自肝脏的胆汁，储存起来，然后在用餐时将浓缩的胆汁以受控的量释放到小肠中，以帮助脂肪消化。正常情况下，胆囊在进食后会收缩，在空腹时会完全扩张。这就是为什么医生经常建议患者在腹部超声检查前禁食（不经口进食），以便医生更清楚地观察器官。

图 3：胆囊的分解图，胆囊位于肝脏右叶的正下方、十二指肠（小肠的第一段）的前面、大肠（此处显示为升结肠，即该图的右下部分）的上方和前面，以及胰头附近（图片由 www.kenhub.com 提供）。

什么是胆结石？

图 4：卡通插图显示胆结石如何在胆囊内形成（图片由英国医疗保健网站提供）。

胆结石可能是影响人类胆囊的最常见问题。它们在胆囊内的胆汁沉积物变硬时形成。大多数时候，它们静静地待在器官中，不会引起任何症状，也不会暴露自己的存在。许多患者终生都不知道自己有这种结石，通常只有在年度健康检查或体检时才发现。然后，患者会被告知无需过度担忧，并鼓励他们保持积极的生活方式，建议他们通过减少油腻、超加工和加工食品来调节饮食。只有在出现新症状时才需要监测。

图 5：人体外的胆结石（图片由 Pace Hospitals 网站提供）。

另一方面，有些患者发现胆结石的情况并不乐观，我们的患者福顺就是如此。最常见的症状包括腹痛，这种疼痛模糊、阵发性，通常持续数小时，然后突然消失。在这些不适发作期间，一个理性的人最初会尝试非处方药，如海藻酸盐、抗酸剂，甚至更强的“胃”药。偶尔，症状会自行消失，但如果疼痛加剧，患者别无选择，只能向他们的全科医生寻求建议。根据情况和初步发现，如果条件允许，全科医生可以要求进行额外的实验室检查和超声波检查。如果不是，他们会将病人转诊给医院的专科医生进行进一步咨询。

胆结石的风险因素有哪些？

1. 年龄和性别

• 年龄：患胆结石的风险随着年龄的增长而增加，尤其是在 40 岁以后。
• 性别：女性比男性更容易患胆结石，这主要是由于激素的影响。雌激素会增加胆汁中的胆固醇浓度，从而增加结石形成的风险。

2. 遗传学和家族病史

• 家族史：有近亲（父母、兄弟姐妹）患有胆结石会增加患病风险，这表明存在遗传倾向。
• 种族：某些人群，如美洲原住民和西班牙裔后裔，胆结石病发率较高。

3. 肥胖和体重快速变化

• 肥胖：超重是胆固醇胆结石的重要危险因素，因为它会导致胆汁中胆固醇水平升高。
• 快速减肥：快速减肥，尤其是通过节食或减肥手术，会导致肝脏将额外的胆固醇释放到胆汁中，从而增加胆结石形成的风险。
• 禁食：长时间不进食可能会减少胆囊收缩，增加结石形成的风险。

4. 饮食与营养

• 高胆固醇饮食：食用高胆固醇、饱和脂肪和精制糖的食物会增加患胆固醇结石的风险。
• 低纤维饮食：缺乏纤维的饮食会干扰正常的消化和胆汁代谢，增加患胆结石的风险。
• 极低热量饮食：这些饮食也会通过引起胆汁成分失衡来促进胆结石的形成

5. 医疗状况和疾病

• 糖尿病：糖尿病患者通常甘油三酯水平升高，这会增加患胆结石的风险。
• 肝脏疾病：肝硬化等疾病会改变胆汁成分，促进色素结石的形成。
• 溶血性贫血：导致红细胞破坏增加的疾病（如镰状细胞贫血）会导致胆汁中胆红素（红细胞的副产品）过量，从而增加色素结石的风险。
• 代谢综合征：这种疾病群包括肥胖、高血压和胰岛素抵抗，与较高的胆结石风险有关。
• 克罗恩病和其他肠道疾病： 影响胆盐吸收的疾病（如克罗恩病）会增加患胆结石的风险。

6. 激素影响

• 怀孕：怀孕期间的激素变化，尤其是雌激素和孕激素水平的升高，会减缓胆囊排空，并提高胆汁中的胆固醇水平。
• 激素替代疗法 (HRT)：绝经后激素治疗会增加风险，与怀孕期间观察到的影响类似。
• 口服避孕药：含有雌激素的避孕药也可能增加患胆结石的风险。

7. 药物

• 某些降胆固醇药物：一些降低血液中胆固醇水平的药物可能会无意中增加胆汁中的胆固醇含量，从而促进结石的形成。
• 其他药物：头孢曲松（一种抗生素）、奥曲肽和全肠外营养 (TPN) 等药物也可能增加风险。

8. 生活方式因素

• 缺乏运动：久坐的生活方式与较高的胆结石风险有关，而有规律的体育锻炼可能有助于降低这种风险。
• 饮酒：适量饮酒可能会降低患胆结石的风险，但过量饮酒会损害肝脏，并增加患色素结石的风险。
• 吸烟：虽然不是主要风险因素，但吸烟可能会加剧导致胆结石形成的其他情况。

9. 其他促成因素

• 肠外营养：长期接受静脉营养的患者，由于胆囊刺激减少和胆汁淤积，风险较高。
• 胆囊运动障碍：损害胆囊收缩和释放胆汁能力的疾病会增加结石形成的风险。
• 胆结石病史：以前患过胆结石的人复发的风险较高。
• 年龄相关变化：胆汁成分和胆囊运动通常会随着年龄的增长而发生变化，从而增加老年人的风险。

主要风险因素概要

图 6：胆结石形成的风险因素总结，如图所示，传统上用四个“F”来描述（图片由 PACE 医院网站提供）。

• 年龄（尤其是 40 岁以上）
• 女性（尤其是在怀孕期间和之后）
• 家族史/遗传倾向
• 种族（在美洲原住民和西班牙裔人群中高发）
• 肥胖和快速减肥
• 高胆固醇、低纤维饮食
• 医疗状况（糖尿病、肝脏疾病、溶血性贫血）
• 激素变化（怀孕、激素替代疗法、口服避孕药）
• 某些药物
• 缺乏运动
• 胆结石病史

我应该预料到什么症状？

胆结石，根据其在胆囊外的位置，可引起不同类型的疼痛，疼痛程度和相关症状各不相同。了解一些与胆结石如何引起各种不适相关的关键术语是有帮助的。

图 7：各种胆结石位置及其引发的问题的图示 - 胆囊管内的结石会导致胆囊炎，而胆总管内的结石则称为胆总管结石（图片由 Continental Hospitals 网站提供）。

胆绞痛发生在胆囊出口的胆囊管中卡住一块结石时。这种疼痛通常被称为胆囊炎或胆结石发作，被描述为绞痛——由于空心器官的肌肉收缩而一波一波地来来去去。当胆囊试图将胆汁推过结石时，就会发生这种情况。疼痛通常位于右上腹，持续时间从15分钟到数小时不等。患者通常报告说，他们之前吃了一顿油腻的大餐。如果发生在晚餐后，患者可能无法安睡，导致一些人晚上去急诊室或诊所就诊，担心自己患有严重的“胃”痛或心脏病。通常，我们的患者会接受肌肉或静脉镇痛剂、质子泵抑制剂和其他对症药物。休息一会儿后，他们通常感觉良好，足以在一两个小时内出院。大多数患者在第二次或随后的发作发生之前，不会返回进行随访并恢复正常活动。

常见症状包括剧烈、痉挛或钝痛，严重程度不一。疼痛可能会放射到右肩尖或胸部（后者模仿心脏病发作）。患者还抱怨恶心、呕吐、食欲不振和消化不良。当结石直接弹回胆囊时，疼痛会立即消失，如果结石进入胆总管，疼痛会加剧。

胆囊炎发生在胆结石卡在胆囊管内或胆囊管内受到冲击且无法移动时。它们不能返回胆囊或进入胆总管。结果，胆汁无法流入小肠，开始在胆囊中积聚。这会导致胆囊肿胀，拉伸器官表面，刺激疼痛感受器，从而导致剧烈、持续的疼痛。胆绞痛随后发展为急性胆囊炎，炎症随之发生。患者除了胆绞痛的症状外，现在还因感染而发烧。如果胆囊炎症侵犯邻近的肝脏，或者如果胆囊管肿胀侵犯胆总管（米里兹综合征），也可能出现其他症状，即黄疸（皮肤发黄）。

图 8：胆石症（胆囊结石 - 黄色箭头）和胆囊炎（胆囊炎症表现为胆囊壁增厚 - 红色箭头，以及胆囊周围的炎症液体 - 蓝色箭头）。

急性胆囊炎是一种需要及时就医的疾病，通常需要住院接受静脉注射抗生素、消炎药、纠正脱水的液体以及治疗恶心和呕吐的对症药物。血液检测有助于评估肝功能异常的严重程度、感染组结果和血培养，从而指导抗生素的选择。患者应预期影像学检查，如超声和/或 CT 扫描，作为确立诊断和评估急性胆囊炎的严重程度和并发症的基础。这些检查提供全面的临床和诊断信息，以帮助医生更好地了解您的病情，并在必要时与您讨论手术的潜在需求及其时间安排。

胆总管结石和胆管炎——“胆总管结石”是指胆结石进一步向下移动到胆囊管，并落入胆总管，堵塞在胆总管末端，导致胆汁流动受阻。这种情况会导致胆汁淤积，从而促进感染，久而久之，会导致胆管肿胀，胆汁回流到肝脏。如果不及时治疗，患者可能会患上胆管炎（胆管发炎），严重时还会患上败血症（感染扩散到血液中），这可能会危及生命。住院不仅对于启动急性胆囊炎等疾病的救生措施是必要的，而且对于及时进行手术，通过放置塑料管来恢复胆汁流动，从而缓解胆管压力也是必要的。这种支架置入术通过一种称为内镜逆行胆胰管造影术 (ERCP) 的内镜手术进行。

图 9：胆总管结石（胆总管内的胆囊结石 - 黄色箭头）。

图 10：对一名胆总管内有嵌顿性胆囊结石（胆总管结石）的患者进行内镜逆行胆胰管造影 (ERCP)。采用逐步方法来识别通往胆总管的入口，然后将装有导丝的导管插入胆道。然后将门口（壶腹）稍作切割，以便取出结石。成功取石后，放置临时支架（蓝色管，见上图最后一行）以缓解胆道树的压力，使胆汁自由流动。

胆管炎患者通常住院几天，以监测他们对抗菌素的反应，等待最终的血液或胆汁培养结果以进行有针对性的抗菌素治疗，进行一系列实验室检查以评估他们的整体临床和生化反应，并观察 ERCP 后的潜在并发症。住院时间长短视患者病情严重程度而定，具体情况具体分析。

图 11：另一个包含 CT 扫描图像的示例。CT 扫描显示胆囊结石（黄色箭头）和胆总管内的嵌顿结石（红色箭头）。壶腹的内镜图像（蓝色箭头）。逐步识别壶腹口，用导丝插管，并放置支架以促进胆汁通过。

图 12：胆管梗阻继发化脓性（脓性）胆管炎—乳白色液体是脓液，是由于胆总管长期结石梗阻引起的细菌感染所致。在成功插入壶腹后，大量的脓液突然流出。

接下来呢？我需要动手术吗？

下一个担忧是不可避免的。消息灵通的病人通常知道接下来会发生什么。医生可能通过以下方法成功治疗了急性病症：胆绞痛时给予止痛药，急性胆囊炎时给予抗生素，胆总管结石时进行 ERCP 取石和支架置入，急性胆管炎时开具抗生素，但这就是全部吗？目前的问题是，手术是否真的有必要。胆囊切除术（胆囊切除术）是否通过开放手术、腹腔镜（锁孔）或现在的机器人辅助手术进行？主要问题不是只关注技术，而是是否应该进行该手术。这是一个复杂的话题，并非每个人都会有相同的结果。导致手术的明显情况包括患者尽管采取了上述所有措施，但仍继续遭受以下痛苦： 显而易见的手术场景包括患者尽管采取了上述所有措施，但仍继续遭受以下情况：-

• 频繁的胆绞痛发作导致生活质量下降。
• 抗生素治疗急性胆囊炎失败。
• 复杂性胆囊炎包括慢性胆囊炎、胆囊积脓（胆囊内有脓液）、胆囊积水（胆汁外流长期受阻）、瓷化胆囊（钙化胆囊，增加胆囊癌风险）、大而多的胆囊息肉以及怀疑胆囊恶性肿瘤。
• 胆总管结石—是的，您可能已经取出了阻塞胆总管的结石，并提供了暂时的缓解，但仍可能出现反复发作，其中胆囊结石脱落并导致胆管阻塞。
• 胆石性胰腺炎—由胆结石引起的胰腺炎（胰腺发炎）足以成为进行手术以预防未来发作的理由，因为严重的急性胰腺炎通常会导致特定人群的预后不良。

图 13：胆管结石可能会阻塞胆总管，也可能会直接通过导管阻塞或间接通过炎症反应（组织肿胀导致胰管外部受压）导致胰管阻塞。这幅漫画展示了胆囊如何将结石排入胆管，导致胰管阻塞，随后腐蚀性胰酶引起胰腺炎（图片由 AwkwardYeti.com 网站提供）。

手术的想法常常让患者感到担忧，因为没有人喜欢动刀子的想法。您的医生将能够解释可能需要进行胆囊切除术的各种原因、手术的最佳时机、根据所用技术可能出现的并发症以及术后预期。

没有胆囊的生活

我经常收到关于一个人是否可以没有胆囊的问题。就像阑尾一样，它的切除不会影响患者的正常健康生活。肝脏会继续产生胆汁，所以你仍然可以消化油腻食物中的脂肪。

现在唯一的区别是，你不再有胆囊来储存和浓缩胆汁。你也会失去根据食物摄入量调节胆汁分泌量的能力。相反，肝脏中的胆汁会自由地流入小肠，而不是以喷射或爆发的方式释放。因此，有些患者在食用脂肪含量高的食物后可能会出现腹泻、胀气或腹胀。腹泻的发生是由于持续的、浓度较低的胆汁，这种胆汁会刺激肠道，起到泻药的作用，从而导致胆汁酸腹泻。腹胀的发生是因为脂肪消化紊乱，而脂肪消化紊乱也源于胆汁浓度不够。

图 14：肝脏描述的胆囊的主要功能和胆囊的课外活动（图片由 AwkwardYeti.com 网站提供）

没有胆囊的生活小贴士r

所以我的胆囊被切除了。接下来是什么？我如何确保我的病情得到优化？

少食多餐

不要吃传统的丰盛大餐，而要选择少食多餐。这有助于你的消化系统更有效地处理脂肪和营养物质，从而降低腹胀和不适的风险。

减少脂肪摄入量，但不要完全消除

许多人认为必须完全避免脂肪，但这是一个误解。身体仍然需要健康的脂肪来提供能量、细胞功能和维生素吸收。但是，由于胆汁不再以集中的形式释放，因此：

• 限制高脂肪食物，如油炸食品、肥肉、全脂乳制品和加工零食。
• 选择健康脂肪，如鳄梨、坚果、种子、橄榄油和肥鱼中的脂肪，但要少量食用。
• 查看食品标签上的脂肪含量，并注意份量大小。
• 请咨询营养师或营养学家以获取更多信息。

逐渐重新引入有问题的食物

有些人发现某些食物，尤其是高脂肪或高香料的食物，可能会在手术后引起不适或腹泻。逐渐引入这些食物，以评估您的个人耐受程度。每个人都不一样，每个人都有自己的阈值。不要害怕尝试不同的食物，看看你的身体如何反应。

增加膳食纤维

逐渐增加可溶性纤维（燕麦、苹果、胡萝卜和豆类中含有）的摄入量有助于使排便正常化并预防腹泻。但是，如果纤维增加过快，可能会导致胀气或腹胀，因此最好逐渐增加。

保持水分充足

多喝水有助于消化，并有助于预防便秘，便秘有时会在手术后发生。

监控乳制品

有些人胆囊手术后会出现暂时性乳糖不耐受。如果您发现乳制品会引起消化不适，请尝试无乳糖的乳制品，或减少摄入量，直到您的身体适应为止。

常见问答

我还能再吃油腻的食物吗？

大多数人最终可以享受适量的脂肪。慢慢开始，注意身体的反应。

我需要服用消化酶吗？

通常不需要酶补充剂。您的身体通常会适应，但如果您持续感到不适，您的医生可能会建议您接受特定治疗。

胆囊切除后怀孕安全吗？

是的，但是与任何手术一样，请与您的医疗保健提供者讨论您的计划，以确保获得最佳结果。

有长期的饮食限制吗？

没有绝对禁止的食物，但适度是关键。注重均衡、营养丰富的饮食。

临别赠言

没有胆囊完全可以生活，而且大多数人在手术后几个月内就能恢复正常的饮食和生活方式。虽然可能需要对饮食习惯进行一些临时调整，但你的身体具有非凡的适应能力。强调少食多餐、健康脂肪和纤维，同时倾听身体的信号，可以帮助你充分享受生活。如果您出现持续或严重的症状，请咨询您的医疗保健提供者，以获得指导和支持。